Home
Inschrijven
Praktijkinformatie
Over de praktijk
Missie en visie
Huisregels
Klachten
Afspraak maken
Het team
Veelgestelde vragen
Herhaalrecept
Griep- en pneumokokkenvaccinaties
Medicijnverklaring mee op reis
Geneeskundige verklaring
Wat kost aanvullend onderzoek of een doorverwijzing?
Waarom is het drukker in de praktijk?
Contact
Home
Inschrijven
Praktijkinformatie
Over de praktijk
Missie en visie
Huisregels
Klachten
Afspraak maken
Het team
Veelgestelde vragen
Herhaalrecept
Griep- en pneumokokkenvaccinaties
Medicijnverklaring mee op reis
Geneeskundige verklaring
Wat kost aanvullend onderzoek of een doorverwijzing?
Waarom is het drukker in de praktijk?
Contact
Inschrijfformulier
Home
Inschrijfformulier
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Achternaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Overig
Burgerservicenummer
*
Adres (straat + huisnummer)
*
Postcode cijfers
*
8011
8012
8013
8021
8022
8023
8025
8026
8032
8033
letters
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
Telefoonnummer 2
E-mailadres
*
Zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar)
*
Ja
Nee
Gegevens kinderen (onder 12 jaar)
Vul hier de voornaam, achternaam, voorletters, geboortedatum, burgerservicenummer, zorgverzekeraar en polisnummer in per kind. Geef ook aan op welk telefoonnummer en e-mailadres wij u kunnen bereiken over uw kind.
Gegevens vorige huisarts (naam, praktijknaam, plaats)
*
Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dit dan in.
Gegevens apotheek (naam apotheek, plaats)
*
Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan dit dan in.
Zijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Huisartsenpraktijk Hanzehart, die op het zelfde adres wonen als u? Of schrijven deze zich tegelijk met u in?
*
Ja
Nee
Welke leden van uw huishouden hebben zich ook bij ons ingeschreven?
Ik zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Huisartsenpraktijk Hanzehart. Ik geef Huisartsenprakijk Hanze toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.
*
Ja, ik geef toestemming en ik zal zelf contact opnemen met mijn huidige huisarts voor het opsturen van mijn medisch dossier
Nee, ik geef geen toestemming
Ik geef toestemming aan Huisartsenpraktijk Hanzehart om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.
*
Ja, ik geef toestemming
Nee, ik geef geen toestemming
Klik hier om de folder te openen.
Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net
*
Ja, dat wil ik
Nee, dat wil ik niet
MijnGezondheid.net
Waarom schrijft u zich bij ons in?
Geen huisarts in Zwolle
Niet tevreden over huidige huisarts
Huisarts dichterbij huis
Overig
Indien u voor 'Overig' koos bij vorige vraag, vul hier dan a.u.b. in waarom u zich bij ons inschrijft.
Hoe kent u ons?
*
Krant
Poster
Internet
Via vorige huisarts
Via via
Overig
Indien u voor 'Overig' koos bij vorige vraag, vul hier dan a.u.b. in hoe u ons heeft leren kennen.
Ik heb de huisregels gelezen en ga hiermee akkoord:
*
Ja
Huisregels
Verzenden
© 2021
MediCenter Theme
. All rights reserved.