Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Hanzehart

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Geslacht

Man
Vrouw
Overig

Burgerservicenummer

Adres (straat + huisnummer)

Postcode cijfers

letters

Woonplaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer 2

E-mailadres

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Heeft u kinderen en wilt u deze ook meteen inschrijven? (onder 12 jaar)

Ja
Nee

Gegevens kinderen (onder 12 jaar)

Vul hier de voornaam, achternaam, voorletters, geboortedatum, burgerservicenummer, zorgverzekeraar en polisnummer in per kind. Geef ook aan op welk telefoonnummer en e-mailadres wij u kunnen bereiken over uw kind.

Gegevens vorige huisarts (naam, praktijknaam, plaats)

Als u niet staat ingeschreven bij een huisarts, vul dit dan in.

Gegevens apotheek (naam apotheek, plaats)

Als u niet staat ingeschreven bij een apotheek, vul dan dit dan in.

Zijn er al leden van uw huishouden ingeschreven bij Huisartsenpraktijk Hanzehart, die op het zelfde adres wonen als u?

Ja
Nee

Welke leden van uw huishouden zijn dit?

Ik zal mijn medische gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen), zoals bekend bij mijn huidige huisarts, door laten sturen (digitaal/per post) naar Huisartsenpraktijk Hanzehart. Ik geef Huisartsenprakijk Hanze toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts.

Ja, ik geef toestemming en ik zal zelf contact opnemen met mijn huidige huisarts voor het opsturen van mijn medisch dossier
Nee, ik geef geen toestemming

Ik geef toestemming aan Huisartsenpraktijk Hanzehart om mijn gegevens (en van eventueel ingeschreven kinderen) beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.

Ja, ik geef toestemming
Nee, ik geef geen toestemming

Klik hier om de folder te openen.

Ik wil gebruikmaken van MijnGezondheid.net

Ja, dat wil ik
Nee, dat wil ik niet

MijnGezondheid.net

Hoe kent u ons?

Indien u voor 'Overig' koos bij vorige vraag, vul hier dan a.u.b. in hoe u ons heeft leren kennen.

Ik heb de huisregels gelezen en ga hiermee akkoord:

Ja

Huisregels